С.Е. Украинцев, Т.Н. Самаль

ООО «Нестле Россия», Москва, Российская Федерация

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Контактная информация:

Украинцев Сергей Евгеньевич, медицинский директор ООО «Нестле Россия»

Адрес: 115054, Москва, Павелецкая площадь, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (495) 725-70-00, e-mail: sergey.ukraintsev@ru.nestle.com

Статья поступила: 21.03.2018 г., принята к печати: 26.04.2018 г.

Выполнен анализ современных научных данных об изменениях состава грудного молока в течение срока лактации, оказывающих влияние как на краткосрочные (сон, аппетит), так и долгосрочные (рост и развитие, темперамент, поведение) параметры здоровья ребенка. Представленные сведения будут способствовать лучшему пониманию преимуществ грудного молока и грудного вскармливания для ребенка, а также усилению поддержки и продвижению грудного вскармливания как среди матерей, так и работников здравоохранения.

Вопросы поддержки грудного вскармливания обоснованно находятся в числе приоритетных в педиатрической нутрициологии. Положение о безусловном преимуществе грудного вскармливания для здоровья ребенка не подвергается сомнению. Известно также, что положительное влияние грудного молока не ограничивается лишь краткосрочными эффектами, например в части снижения риска инфекционных заболеваний [1]. Грудное вскармливание обеспечивает ребенку и долгосрочную защиту, формируя таким образом основу будущего здоровья. Например, в ходе научных исследований была подтверждена защитная роль грудного вскармливания в отношении развития ожирения в старшем возрасте [2]. Защитная функция грудного вскармливания связана не столько с составом грудного молока как таковым, сколько с его способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся потребности младенца. Именно постоянные изменения состава грудного молока и связанные с этим преимущества для здоровья ребенка могут и должны стать основой, в дополнение к уже используемым в этом направлении стратегиям, для объяснения и обоснования преимуществ грудного вскармливания.

Доказано, что изменения в составе грудного молока происходят не только в долгосрочной перспективе, но и даже в процессе одного кормления, отвечая при этом потребностям ребенка и во многом формируя его поведение. Такие особенности грудного молока обусловлены эволюционным феноменом грудного вскармливания — сохранением баланса между возможностями организма матери обеспечить ребенка полным набором нутриентов и способностью организма ребенка максимально полно и эффективно эти нутриенты усвоить. Для обеспечения равновесия в системе «мать–ребенок» кормящая женщина должна полноценно питаться и по возможности не испытывать стрессов, негативно влияющих на лактацию [3], а ребенок — демонстрировать спокойное поведение, исключающее слишком частые требования кормления грудью, которые приводят к истощению нутритивных резервов организма матери.

Одним из наиболее часто обсуждаемых краткосрочных изменений состава грудного молока является различие в составе переднего и заднего молока: первые порции содержат больше углеводов, в то время как молоко заднее более богато жиром [4]. Однако различия в составе переднего и заднего молока не ограничиваются только разным содержанием макронутриентов. Как показали исследования, различия в составе разных порций грудного молока определяются и содержанием в них гормонов, в частности лептина и грелина, принимающих участие в регуляции аппетита младенца. Переднее молоко содержит больше грелина — гормона, стимулирующего аппетит, в то время как в заднем молоке содержится больше лептина — гормона насыщения (рис. 1) [5].

Благодаря этим различиям в концентрации гормонов, возможно, происходит регуляция аппетита ребенка в процессе кормления грудью. Очевидно, что никакая детская молочная смесь не в состоянии обеспечить подобный эффект. С этим, по-видимому, связано и более высокое потребление объема смеси детьми на искусственном вскармливании по сравнению с детьми, получающими грудное молоко [6]. Однако следует отметить, что алиментарный перекорм возможен и на естественном вскармливании, когда рекомендация о «свободном режиме» вскармливания понимается матерями буквально. Как результат, дети старше 2 месяцев не имеют установленного режима кормлений, получая доступ к груди при любом беспокойстве или изменении в поведении, а иногда и без таковых, например, находясь в «кенгуру» у груди матери на протяжении всего дня и имея при этом свободный и неограниченный доступ к грудному молоку.

Рис. 1. Различия в содержании лептина и грелина в переднем и заднем грудном молоке (адаптировано из [5])

Примечание. Представлены средние значения уровня грелина и лептина в грудном молоке у матерей при исключительно грудном вскармливании.

Питание и сон — основные составляющие режима дня ребенка первых месяцев жизни, при этом продолжительный спокойный сон воспринимается родителями как безусловный показатель благополучия младенца. Частые пробуждения ребенка ночью, беспокойное поведение днем вызывают обоснованную тревогу и приводят к формированию стрессовой ситуации в семье, итогом которой может быть преждевременное прекращение грудного вскармливания. К сожалению, до сих пор встречаются рекомендации о прекращении грудного вскармливания, связанные с беспокойным поведением ребенка, со стороны родственников или знакомых, которые убеждают маму в том, что ее грудное молоко «плохое», и ребенок его «не переносит». В литературе для молодых родителей (к сожалению, не всегда профессиональной) также предлагаются различные варианты причин беспокойного поведения ребенка и нарушений сна, при этом голод является не единственной, а лишь одной из них. Например, в качестве возможных источников беспокойного сна младенца приводятся следующие [7]: ребенок голоден, устал, перевозбужден; его нужно запеленать, поскольку он «будит сам себя» движениями рук; он испытывает дискомфорт (ему холодно, пришло время поменять подгузник и т. п.), ему нужен контакт с мамой.

Грудное молоко помогает ребенку формировать правильные циркадные ритмы сна и бодрствования, и его состав изменяется соответствующим образом в течение суток. Основным гормоном, регулирующим сон, является мелатонин, циркадные ритмы которого у ребенка первых 3 месяцев жизни еще не установлены [8]. Грудное молоко компенсирует это «временное несовершенство», поскольку содержит в своем составе готовый мелатонин. При этом в дневное время суток мелатонина в грудном молоке практически нет, его количество значимо повышается ночью — тогда, когда он нужен ребенку больше всего (рис. 2) [9].

Помимо изменений в содержании мелатонина, в грудном молоке наблюдаются суточные колебания в содержании триптофана — аминокислоты, являющейся предшественником мелатонина [9]. Соответственно, меняется и содержание метаболита мелатонина в моче у детей, вскармливаемых грудью: его максимальная концентрация приходится на ночные часы, а минимальные значения отмечаются днем [10]. Такое влияние грудного молока на сон ребенка выглядит гораздо более совершенным, чем попытки обогащать некоторые детские молочные смеси дополнительным количеством триптофана с целью улучшения сна, особенно в свете научных данных о том, что избыточное количество аминокислот в рационе ребенка первых месяцев жизни может нести в себе риски, связанные с избыточной продукцией инсулина и инсулиноподобного фактора роста, влияющих на риск развития ожирения в более старшем возрасте [11].

Рис. 2. Концентрация мелатонина в грудном молоке в зависимости от времени суток (адаптировано с изменениями из [9])

Влияние грудного молока на формирование тесной эмоциональной связи между мамой и ребенком изучено недостаточно. Однако имеющиеся данные позволяют предположить, что и в этом аспекте развития ребенка не только его контакт с матерью во время кормления, но и само грудное молоко играют важную роль. Наиболее очевидным аспектом такой связи являются данные о том, что содержание кортизола в грудном молоке положительно коррелирует с частотой формирования негативных вариантов поведения ребенка (капризность, плач) [12]. Стрессы, испытываемые кормящей женщиной, обусловливают повышенное содержание кортизола в грудном молоке, что может приводить к негативному поведению у ребенка [13], вновь вызывая тревогу и стрессовое состояние у матери и замыкая таким образом в некоторых случаях порочный круг, когда женщина принимает необоснованное решение отказаться от вскармливания ребенка грудью, считая, что беспокойство малыша связано с «плохим молоком». Эти данные еще раз подтверждают необходимость формирования у мамы уверенности в ее способности кормить ребенка грудью, а также максимально возможного ограждения кормящей женщины от стрессовых ситуаций.

Влияние грудного молока на формирование определенных типов поведения ребенка может быть опосредованным. В последние годы появились новые данные, свидетельствующие о важнейшей роли кишечной микробиоты в системе коммуникации «кишечник–мозг». По сути, химические сигналы, продуцируемые различными представителями кишечной микробиоты (короткоцепочечные жирные кислоты, нейротрансмиттеры и др.), оказывают непосредственное влияние на развитие и функционирование центральной нервной системы ребенка [14]. Олигосахариды грудного молока, состав которых уникален в каждой паре «мать–ребенок», способны значимо влиять на состав кишечной микробиоты благодаря своим пребиотическим свойствам [15]. Возможно, именно уникальность состава олигосахаридов грудного молока у каждой женщины предопределяет состав кишечной микробиоты у ребенка и, как результат, может предопределять особенности его поведения не только в младенчестве, но, возможно, и в старшем возрасте. К настоящему времени описано около 200 олигосахаридов грудного молока, при этом точное их количество и функции остаются не до конца изученными.

Состав грудного молока определяет здоровый рост ребенка. Будучи привычным и понятным, это положение тем не менее имеет более глубокий смысл. Выше уже сообщалось о необходимости баланса между возможностями организма кормящей женщины обеспечить ребенка нутриентами и способностью ребенка максимально эффективно эти нутриенты усвоить. Это обстоятельство выражается еще одним феноменом — замедлением темпов роста ребенка в первый год жизни (достаточно вспомнить «классические» цифры помесячных прибавок массы тела у ребенка первого года жизни, которые, начиная с четвертого месяца, уменьшаются на 50 г). Это замедление дает возможность ребенку дольше оставаться с матерью, получая грудное вскармливание до того момента, когда он будет готов к введению прикорма и уменьшению количества грудного молока в рационе. Для мамы замедление темпов роста ребенка позволяет ей медленнее «расходовать» резервы организма, необходимые для продукции грудного молока.

Основным нутриентом грудного молока, регулирующим рост младенца, является белок с его пластической и другими функциями. Рост детей на протяжении первых двух лет жизни регулируется инсулиноподобным фактором роста 1 — гормоном, концентрация которого в крови ребенка прямо пропорционально зависит от количества белка в его рационе. Общеизвестно, что содержание белка в грудном молоке снижается на протяжении лактации, что четко коррелирует со снижением темпов роста грудного ребенка, формируя уже упоминавшийся выше физио логический феномен замедления темпов роста у детей на грудном вскармливании. С этим во многом связана и защитная роль грудного вскармливания относительно риска развития ожирения у ребенка в старшем возрасте [16] — одного из долгосрочных защитных эффектов грудного молока, связанного с изменениями (в частности, уменьшением количества белка) в его составе. Безусловно, в защите ребенка от ожирения играют роль и другие компоненты грудного молока, например многочисленные гормоны. Однако, учитывая, что их введение в состав детских молочных смесей на сегодняшний день не представляется возможным, обсуждение их роли остается за рамками данной статьи.

Давно установлено, что дети на искусственном вскармливании (а в большинстве детских молочных смесей белка значимо больше, чем в грудном молоке) отличаются более высокими темпами роста [17], а данные последних лет свидетельствуют о том, что ускорение темпов роста на первом году жизни ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в старшем возрасте [18]. Снижение риска развития ожирения у детей на искусственном вскармливании связано, таким образом, с необходимостью снижения уровня содержания белка в детских молочных смесях: современные технологии вполне позволяют довести уровень белка в них до 12 г/л, максимально приблизив к содержанию белка в грудном молоке. Применение смесей с таким содержанием белка обеспечивает детям адекватные темпы прибавки массы тела, сравнимые с таковыми у детей на грудном вскармливании, что снижает риск развития ожирения в старшем возрасте [19, 20].

Уникальность грудного молока определяется в том числе изменением его состава в соответствии с потребностями растущего ребенка. Эта особенность предопределяет формирование многих аспектов физиологии ребенка, включая аппетит, ритмы сна-бодрствования и поведение. Знания о роли грудного молока в развитии ребенка и формировании его здоровья на всю оставшуюся жизнь позволят также сориентироваться и в определении и оценке состава современных детских молочных смесей.

Статья опубликована при поддержке ООО «Нестле Россия».

С. Е. Украинцев занимает должность медицинского директора в ООО «Нестле Россия».

Т.Н. Самаль подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.