Кильдиярова Р.Р.

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Российская Федерация

Современная диетология, основываясь на фундаментальных исследованиях в области физиологии, биохимии и гигиены питания, разрабатывает концепцию оптимального питания детей в различные возрастные периоды, исследует роль отдельных нутриентов в жизнедеятельности организма ребенка [1–3]. Новые направления в диетологии (протеомика, нутригеномика) позволяют более глубоко понять влияние алиментарного фактора на формирование метаболического программирования ряда заболеваний у детей, разработать пути пищевой коррекции [4–7].

Нарушение питания в раннем детском возрасте, дефицит микронутриентов нередко приводят к значительным отклонениям в физическом и нервно-психическом развитии детей, к возникновению алиментарно-зависимых заболеваний (гипотрофия, метаболический синдром, кариес, остеопороз, анемия, эндемический зоб, болезни органов желудочнокишечного тракта), а также к различным нарушениям иммунного ответа [4, 8–13].

Применение кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики, позволяет целенаправленно воздействовать на состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты организма, что приобретает большое значение для профилактики инфекционных заболеваний [4, 10, 14, 15]. В настоящее время для профилактического и лечебного питания детей раннего возраста разработаны адаптированные кисломолочные продукты, в процессе приготовления которых происходит частичное расщепление лактозы и молочного белка. Подобная обработка снижает антигенные свойства последних, облегчает усвоение, способствует улучшению секреторной и ферментативной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), подавлению роста и размножения патогенной и условно-патогенной микрофлоры, улучшению всасывания железа, кальция и фосфора [12, 16–19].

Российскими и зарубежными исследованиями доказано, что применение кефира, коровьего молока и других напитков, неадаптированных к детскому возрасту, – самый достоверный фактор риска развития анемии, функциональных нарушений пищеварения у детей до и после первого года жизни [1, 9, 18, 20]. Анализ частоты развития анемии у детей, проведенный европейскими исследователями, показал, что каждый месяц кормления коровьим молоком увеличивает риск развития железодефицитной анемии на 39% ввиду потерь гемоглобина с калом из-за микродиапедезных кровоизлияний в слизистой ЖКТ [1, 21]. Исследования, в которых изучалось включение молока и кефира как молочной составляющей рациона у детей детям старше года, показывают снижение содержания железа, цинка и витамина Е [1, 13, 15, 22]. Изучение стандартного рациона детей в возрасте от 12 до 18 мес показало снижение потребления железа с 9,6 мг/день в 12 мес до 7,6 мг/день в возрасте 18 мес [20].

Особого внимания требует категория детей в возрасте от 1 до 3 лет, проживающих в закрытых учреждениях, практически всех часто и длительно болеющих, на долю которых приходится до 75% всех случаев рекуррентных респираторных инфекций [5, 7, 12]. Частая заболеваемость в домах ребенка, особенно в эпидемический период, и их тяжелые клинические проявления требуют поиска новых подходов к их профилактике. При вирусном инфицировании организма наиболее быстрой ответной реакцией на заражение является повышение продукции интерферона, при выработке которого повышается эффективность иммунного распознавания антигенов, усиливаются фагоцитарная и цитолитическая функции, которые направлены на элиминацию возбудителя и (или) антигенно-измененных клеток, когда нормализуются факторы местной защиты слизистых оболочек [5, 12].

Наличие в «NAN® Кисломолочный 3» оптимизированного белка OptiPRO, стабильный и гарантированный состав макро- и микронутриентов, содержание витаминов и микроэлементов обеспечивают не только гармоничное развитие ребенка, но и укрепление иммунитета в период активного познания мира, когда вероятность контакта с патогенными микроорганизмами значительно возрастает [10, 11, 17]. Смесь, содержащая уникальный пробиотик Bifidibacterium lactis c доказанным благоприятным действием на иммунную систему ребенка в количестве не менее 106 КОЕ/г, поддер- живающий эндогенную микробиоту кишечника, оказывает благотворное влияние на моторную функцию ЖКТ, предупреждает развитие кишечных инфекций, облегчает процессы пищеварения. «NAN® Кисломолочный 3» не содержит консервантов, красителей, ароматизаторов и генетически модифицированных ингредиентов. В отличие от кефира и других неадаптированных молочных продуктов в смеси отсутствуют возбудители инфекций, антибиотики, хлорорганические пестициды и др.

Исследование структуры питания у 1404 детей раннеговозраста, проведенное в 38 регионах РФ, показало, что вместо коровьего молока следует более широко использовать специализированные молочные напитки, обогащенные витаминами и минералами и имеющие сниженный уровень белка, отвечающие высоким требованиям к качеству и безопасности [4, 15].

Цель исследования – определить эффективность кисломолочного напитка «NAN® Кисломолочный 3» в качестве неспецифической диетологической профилактики рекуррентных респираторных заболеваний, анемии и функциональных расстройств ЖКТ у детей от 1 до 3 лет, проживающих в Доме ребенка.

Простое сравнительное проспективное исследование проведено на базе Дома ребенка при детской городской клинической больнице №3 «Нейрон» г. Ижевска, где проживают дети в возрасте от 4 мес до 4 лет. Их число непостоянно и быстро «обновляется», так как дети-сироты, как правило, находятся в данной медицинской организации в течение короткого срока. Поскольку родители этих детей временно или постоянно лишены родительских прав или самостоя тельно отказались от прав на ребенка, многих детей в дальнейшем берут под опеку или усыновляют.

Критерии включения в исследование: возраст от 1 до 3 лет и наличие добровольного информированного согласия опекуна (главный врач Дома ребенка, к.м.н. И.И.Ивонина).

Критерии исключения: возраст до 1 года и старше 3 лет, отсутствие добровольного информированного согласия опекуна.

Сформированы 2 группы детей, сопоставимых по возрасту и полу. В основную группу включены 47 детей, которые получали «NAN® Кисломолочный 3» по 150 мл 2 раза в день. 18 из них относились к средней возрастной группе (1–2 года), 29 – ко 2-й и 3-й старшим группам (2–3 года). Дети из группы сравнения (n = 19) старшей и средней групп получали кефир детский по 150 мл 2 раза день. Срок приема кисломолочной смеси и кефира – 28 дней.

Соответствующая организация и рациональное питание детей в Доме ребенка имеют большое значение. На каждого ребенка заводят книжку питания, где фиксируют часы кормления, объем каждого вида пищи, фактически съеденного ребенком. В случае плохой прибавки массы, отставания ребенка в физическом развитии расчет питания проводят каждые 10 дней с последующей коррекцией мясными и овощными пюре, кашами, желтком, творогом, фруктовыми соками. Объем пищи, потребность в основных ингредиентах рассчитывают в зависимости от возраста, массы тела ребенка и степени гипотрофии. Питание детей 5-разовое с дополнительным ужином в 20–21 час. На второй завтрак и полдник дети обычно получают кефир детский или коровье молоко по 150,0 мл. Для детей, нуждающихся по медицинским показаниям в более частом питании, назначают 6-разовое дробное питание.

Состояние здоровья детей оценивали комплексно по факторам онтогенеза, физическому и нервно-психическому развитию, уровню резистентности, функциональному состоянию органов и систем, наличию заболеваний и пороков развития с определением группы здоровья.

В начале исследования и через 28 дней контролировали эффективность питания по антропометрическим показателям (рост и масса тела), общему анализу крови, копрологическим исследованиям, оценивали факторы местного иммунитета путем цитологического исследования мазков-отпечатков со слизистой полости носа в динамике. Анализ кала на скрытую кровь проводили с помощью иммунологического экспресс-теста Hexagon OBTI (Human Gmbh, Германия). Для проведения этого теста не требуется ни соблюдения диеты, ни использования приборов.

Показатели физического развития – рост (уровень), массу тела и гармоничность развития оценивали по стандартным перцентильным диаграммам.

Анализ нервно-психического развития проводили согласно методике, предложенной К.Л.Печорой и соавт. (1986). Оценку состояния местных факторов защиты производили в городской больнице №5 г. Ижевска (заведующая лабораторией – Т.В.Веретенникова) путем цитологического исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа. По методике, предложенной Л.А.Матвеевой (1993), вычисляли количество каждого вида клеток (эпителиальные клетки, лейкоциты – нейтрофилы, лимфоциты, сопутствующая кокковая флора, дрожжевые клетки) [23]. В мазках, окрашенных по Романовскому–Гимзе, после подсчета 200 клеток производили расчет по классам деструкции на 100 клеток каждого типа. Визуальную оценку цитохимической картины проводили с использованием принципа L.Kaplow (1955): 0 – нормальная структура; 1-я степень деструкции, или частичное деструктивное повреждение (n1) – вся цитоплазма диффузно окрашена или окрашено не более одной ее четверти (частичное окрашивание). Для 2-й степени или значительной деструкции (n2) характерно окрашивание более 1/4 цитоплазмы; отчетливо видны окрашенные гранулы. При 3-й степени, или полной деструкции (n3) – всю цитоплазму занимают гранулы, но ядро свободно, окрашено 3/4 и более цитоплазмы; при 4-й – полная деструкция с распадом – (n4) фиксировали распад ядра и самой клетки. В последующем рассчитывали средний показатель деструкции (СПД) в процентах по формуле:

СПД = (n₁ + n₂ + n₃ + n₄) : 100 [14].

Резистентность – количество перенесенных ребенком острых заболеваний – оценивали по индексу острых заболеваний (Ioз), высчитываемой по формуле:

Ioз = кол-во перенесенных ребенком острых заболеваний

число месяцев наблюдения

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики.

Изучение факторов онтогенеза, которые оказывали значительное влияние на состояние здоровья детей Дома ребенка, выявило, что почти все (95,7%) временно пребывавшие в нем дети имели родителей, страдающих алкоголизмом и/или наркоманией. Все (100%) родители не имели работы, 21,3% – определенного места жительства, то есть у всех респондентов имела место выраженная отягощенность по социальному анамнезу; все они были отнесены к IIБ, III и IV группам здоровья. Акушерско-биологический анамнез высокой степени отягощенности также зафиксирован у всех детей: инфекции, передающиеся половым путем, – 85,1% случаев, вирусные гепатиты В и С – 42,5%, ВИЧ-инфекция – 14,9% случаев. Все матери имели в анамнезе прерывания беременности и хронические заболевания; 31,9% не вставали на учет по поводу беременности и т.д. Показатели физического развития детей, вошедших в исследование, приведены в табл. 1. Следует отметить, что большинство детей имели низкие антропометрические показатели, лишь один ребенок был ростом выше среднего. Гармоничность физического развития у каждого второго ребенка объяснима лишь равномерным отставанием как в росте, так и в массе тела. Анализ нервно-психического развития выявил только двух детей с показателями, соответствующими возрасту. У всех детей имела место задержка речевого развития, а у каждого второго – психического. Ко второй группе нарушений психического развития были отнесены 23 (48,9%) ребенка из основной группы и 10 (52,6%) – из группы сравнения; к III группе – 10 (21,3%) и 5 (26,3%), к IV–V группам – 1 (4,25%) и 1 (5,2%) ребенок соответственно. Резистентность у всех респондентов была снижена в той или иной степени:

• умеренно сниженная – 4–5 заболеваний в год (Ioз – 0,33–0,49) – у 24 (51,1%) детей основной и 10 (52,6%)из группы сравнения;
• низкая – 6–7 заболеваний в год (Ioз – 0,5–0,6) – в 11 (23,4%) и 10 (26,4%) случаях соответственно;
• очень низкая – 8 и более заболеваний в год (Ioз – 0,67 и более) – у 12 (25,5%) и у 4 (21,1%) детей соответственно.

Таблица 1. Показатели физического развития у детей (n = 66) из Дома ребенка до исследования

Таблица 2. Основные заболевания и патологические состояния детей (n = 66) из Дома ребенка

Функциональное состояние органов и систем у детей Дома ребенка имеет массу отклонений, что связано, прежде всего, с наличием у них заболеваний и врожденных пороков развития (табл. 2). Все дети-сироты имели резидуально-органическое поражение центральной нервной системы, каждый второй – функциональную кардиопатию (чаще всего вызванную ложными хордами в левом желудочке), гипотрофию и др. В обеих группах было по одному ребенку с болезнью Дауна (Down H.), сочетавшейся с врожденным пороком сердца

Следует отметить, что у детей раннего возраста часто встречают функциональные нарушения деятельности ЖКТ, в частности, запоры. По данным некоторых исследователей, запоры наблюдают у 16% детей в возрасте 22 мес [12]. Клиническая характеристика функциональных нарушений процессов пищеварения до и после проведения исследования представлена в табл. 3.

В начале исследования 3 детей из старшей группы отказывались принимать «NAN® Кисломолочный 3». Для таких детей, поступающих в Дом ребенка в 2- или 3-летнем возрасте, характерны расстройства приема пищи, обусловленные не столько сопутствующими заболеваниями, сколько психогенными причинами (неадекватное поведение, частая недостаточность внимания со стороны родителей, полный или недостаточный уход, кормление только мучной и/или сладкой пищей). У пациентов из семей с крайне низким со- циальным положением, как правило, имеет место один из вариантов расстройства пищевого поведения – пищевое недоразвитие [24]. Следует отметить, что дети средней группы (12–24 мес) с удовольствием, с первых же дней исследова- ния принимали эту несладкую кисломолочную смесь.

По антропометрическим показателям отмечена положительная динамика увеличения роста и массы тела у всех обследуемых детей, при этом получены разноречивые данные (табл. 4). За данный период времени на физическое развитие, особенно массу тела, могли оказать влияние, прежде всего, стресс, смена места пребывания, частые заболевания респираторными инфекциями (многие дети уже в Доме ребенка переносят в легкой форме рецидивирующий назофарингит), а не только изменения структуры питания.

Интересные факты обнаружены по изучению клинических проявлений функциональных нарушений ЖКТ. У детей, принимавших «NAN® Кисломолочный 3», при запорах достоверно всегда стул становился мягким и ежедневным; уменьшались проявления функциональной диареи, проходили явления метеоризма (p < 0,05), в группе сравнения положительной динамики обнаружено не было (табл. 3). Исследование общего анализа крови с помощью автоматического счетчика включало оценку количества эритроцитов (х1012/л), гемоглобина (Нb, г/л), среднего объема эритроцита, содержания гемоглобина в эритроците и других показателей красной крови. Применение «NAN® Кисломолочный 3» привело к более динамичной тенденции в росте исследуемых показателей по сравнению с данными детей из группы сравнения (p > 0,05).

Копрологическое исследование выявило у каждого второго ребенка энтероколитический синдром и у каждого третьего – проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности (креаторея, амилорея, лиенторея, стеаторея). Детализированный анализ показал, что только в основной группе число детей, в кале у которых обнаруживали слизь, лейкоциты и эритроциты, достоверно уменьшилось с 29 (61,7%) до 6 (12,7%), крахмал – с 17 (36,2%) до 9 (19,1%), нейтраль ный жир и жирные кислоты – с 19 (40,4%) до 8 (17%). К сожалению, положительные сдвиги при микроскопии кала у детей контрольной группы практически отсутствовали.

Таблица 3. Средняя (M ± m) месячная прибавка массы и длины тела у детей (n = 66) из Дома ребенка

Таблица 4. Симптомы функциональных нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта у детей до (1) и после окончания исследования (2)

У 12 детей из Дома ребенка до исследования в кале была обнаружена скрытая кровь, что можно объяснить наличием энтероколитического синдрома. Показания к определению скрытой крови в кале – клинические признаки желудочно-кишечного кровотечения. Тем не менее, по данным литературы, положительный анализ кала на скрытую кровь может быть следствием микродиапедезных кровоизлияний в слизистой ЖКТ при приеме неадаптированных молочных продуктов [1, 21].

Скрытая кровь в кале у 10 (21,3%) детей из основной группы через 28 дней сохранялась только у 2 (4,25%). Микроскопическая картина кала в последующем у них улучшилась – исчезли слизь, лейкоциты и эритроциты. У 2 (10,5%) детей из группы сравнения патологические копрологические изменения сохранились.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой полости носа (табл. 5) в основной группе обнаружено статистически значимое (p < 0,01) снижение числа детей с высокой степенью деструкции клеток эпителия, исчезновение кокковой флоры или скудное ее количество по сравнению с исходными значениями.

Можно предположить, что подобный эффект обусловлен воздействием эндогенно вырабатываемого интерферона на обменные процессы в клетках слизистой оболочки полости носа, что приводит к восстановлению коллоидных свойств цитоплазмы всех клеток и укреплению клеточных мембран [14, 23].

1. В организации питания детей от 1 года до 3 лет, временно проживающих в Доме ребенка, отнесенных к IIБ, III и IV группам здоровья, необходимо в качестве неспецифической диетологической профилактики рекуррентных вирусных инфекций, анемии и функциональных нарушений деятельности ЖКТ применение адаптированных кисломолочных смесей.

2. Дети хорошо переносят «NAN® Кисломолочный 3»; эта смесь удовлетворяет их физиологические потребности в макро- и микронутриентах, обеспечивает адекватное физическое развитие, оказывает положительное влияние на моторную функцию кишечника, уменьшает клинические проявления минимальных пищеварительных дисфункций, улучшает консистенцию стула и его микроскопические показатели.

3. Применение адаптированных кисломолочных смесей достоверно (p < 0,05) способствует уменьшению доли детей с энтероколитическим синдромом и признаками внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Использование кефира детского практически не влияет на функции ЖКТ.

4. Последующая кисломолочная смесь оказывает положительное влияние на состояние местного иммунитета (верхние дыхательные пути) за счет цитопротективного действия на слизистую оболочку полости носа.

Таблица 5. Показатели назоцитограмм у детей до (1) и после окончания исследования (2)