Питание недоношенных детей после выписки из стационара

У детей, у которых не отмечается восстановления нормальных темпов роста и признаков системных заболеваний необходимо тщательно контролировать статус организма по содержанию белка и использовать для кормления обогащенные продукты.

©2011 Нестек Лтд., Вевей/С. Каргер, Базель

Контактная информация:

Ричард Кук

Отделение педиатрии, Университет Сент-Луиса 1465, Саут Гранд Бульвар, Сент Луис, Миссури 63104 (США)

E-Mail richardjcooke@mac.com

Напечатано с разрешения: Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):32–36 DOI: 10.1159/000323385

Публикация онлайн: 21 июня 2011 г.

Все права защищены © 2011 Нестек Лтд., Вевей/С. Каргер АГ, Базель

Вне зависимости от того, какое питание получает новорожденный, необходимо тщательно контролировать рост ребенка после выписки из стационара. Показатели роста должны восстановится до значений процентили массы тела, соответствующей нормальным родам, к 1-2 месяцам скорректированного возраста. Обогащение питания следует начинать в зависимости от логически обоснованной необходимости.

Повышенный риск, связанный с плохим ростом и недостаточным питанием недоношенного новорожденного, не исчезает после того, как ребенок выписывается домой из стационара, он сохраняется, в том числе, и для детей, получающих грудное молоко. В данной статье перечислены требования и предложены мероприятия, позволяющие гарантировать адекватное обеспечение ребенка питательными веществами после выписки из стационара для восстановления нормального развития.

Запрограммированная скорость роста максимальна у недоношенных новорожденных в период примерно между 28 днями и 1–2 месяцами скорректированного возраста. Исследования, в ходе которых изучался рост ребенка после выписки из стационара, показывают, что в большинстве случаев недоношенные дети не достигают интенсивности роста доношенных сверстников в возрасте 3 и 8 лет, а также во взрослом состоянии. До недавнего времени нутрициологические факторы, влияющие на патогенез ограничения роста, были плохо изучены.

После выписки ребенка домой рекомендуется применение обогащенного грудного молока или формулы для искусственного вскармливания. Независимо от того, какое питание получает недоношенный ребенок, требуется тщательный контроль процесса роста, каждые 2–3 недели, чтобы гарантировать к 1–2 месяцам скорректированного возраста «восстановление интенсивности роста» или «скачок роста» до значений исходной процентили, отмечаемой при рождении, отмечаемой при рождении в срок.

Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K: Adiposity is not altered in pre-term infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge. Pediatr Res 2010;67:660–664.

Дети с малыми размерами относительно стандартов гестационного возраста: схематическое изображение ограничения роста недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными детьми на момент выписки из стационара (подробное описание в тексте).

Основной принцип, лежащий в основе нутрициологической поддержки заключается в том, что потребление должно соответствовать потребностям, обеспечивая, таким образом, наилучший результат, который, в случае недоношенного ребенка, является оптимальным для роста и развития. Достижение этой цели проблематично. У большинства, если не у всех, новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) питание является недостаточным, а показатели роста не соответствуют норме на момент выписки из стационара. Здесь прослеживается отчетливая связь с особенностями вскармливания недоношенных новорожденных, в частности детей с ОНМТ, нахоодящихся на грудном вскармливании, после выписки из стационара.

У многих, если не у всех, новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), отмечается задержка роста при выписке из стационара ^{[1, 2]}. Задержка роста связана с воздействием ряда факторов. Требуется время, чтобы наладить адекватное потребление питательных веществ у недоношенного и/ или маловесного ребенка. После того, как кормление налажено, энтеральное питание часто прерывают из-за клинических проблем, и требуется время для восстановления потребления питательных веществ в полном объеме. В итоге, у новорожденных детей усиливается дефицит питательных веществ, уровень которых не восстанавливается до выписки из стационара.

Нет точных данных о пищевых потребностях недоношенных новорожденных. Рекомендации основаны на предположении, что потребности удовлетворяются в период внутриутробного развития ^{[3, 4]}. Однако это не так; Ziegler et al. ^[5] указывают, что потребности в белке связаны обратной зависимостью с массой тела, то есть они снижаются с 3,8 г/100 ккал у новорожденных с массой тела 500 г до 3, 1 г/100 ккал у ребенка с массой тела 1500 г. В стандартных формулах для недоношенных новорожденных соотношение белок:энергия составляет 3.0 г/100 ккал и, следовательно, не соответствует потребностям в белке недоношенных новорожденных из группы ОНМТ.

Рекомендации по потреблению питательных веществ исходят из необходимости поддержания физиологических процессов и обеспечения нормального роста ^{[3, 4]}; однако, отсутствует допуск из расчета восстановления интенсивности роста или скачка роста. В исследовании, проведенном Embleton et al. ^[2], увеличение дефицита белка при выписке из стационара варьировало от 15 до 25 г/кг. Для восполнения этого дефицита до выписки из стационара может быть необходимо дополнительное потребление белка в количестве 0.5–1.0 г/кг/ день, что осложняет проблему.

Малая масса тела этих новорожденных ассоциируется с изменениями в отложении жира и/или состава тела.

В исследовании, проведенном Uthaya et al. ^[6], у грудных детей детей наблюдался недостаток массы тела, а также задержка роста тела в длину, однако было увеличено количество интра-абдоминального жира, в результате чего был сделан вывод, что процесс отложения жира и локализация отложений жира по длине тела у этих детей изменены. В исследовании, проведенном Cooke и Griffin ^[7], у грудных детей отмечался недостаток массы тела, задержка роста, а также увеличение общей массы жира и массы жира в центральной области тела. У этих детей также отмечалась значительно меньшая тощая, или не содержащая жира, масса тела ^[7].

Уменьшенный размер тела в сочетании со снижением линейного роста и тощей массы указывает на то, что пищевые потребности в белке у этих новорожденных детей не были удовлетворены, и что после выписки из стационара следует уделить пристальное внимание потреблению белка и энергии с пищей. Рацион с относительно низким соотношением белка и энергии может осложнить ситуацию, дополнительно снизив чувствительность к инсулину, индуцируя развитие ожирения и метаболического синдрома в более поздние периоды жизни ^{[6, 8]}.

Нарушение нормы питания в период раннего развития связано с постоянными колебаниями роста мозга, изменением его структуры и функции. Результаты исследований показали, что в такой ситуации размер мозга уменьшается, формируется более тонкая кора мозга, уменьшается количество нейрональных клеток, процесс миелинизации протекает с нарушениями, а морфология дендритов оказывается изменена. Все указанные факторы могут приводить к нарушению развития нервной системы ^{[9, 10]}.

В проведенных ранее исследованиях было установлено, что замедление роста между рождением и выпиской из стационара сопровождается задержкой развития ^{[11, 12]}, в то время как улучшение роста, достигаемое на фоне применения формул, обогащенных нутриентами, ассоциируется с лучшими исходами развития у недоношенных новорожденных ^[13]. Недавно было показано, что раннее начало парентерального питания, наряду с ранним введением и усилением энтерального питания, улучшает рост, однако большинство недоношенных детей остаются малыми к гестационному возрасту к моменту выписки из стационара ^[14].

Существует четкая взаимосвязь между скачком роста и развитием у недоношенных детей, однако период времени, в течение которого такой скачок роста необходим, до настоящего времени не установлен. В большинстве исследований у недоношенных детей, которые перенесли скачок роста с последующим возвратом к прежним темпам роста к 6–9 месяцам скорректированного возраста, были зарегистрированы лучшие результаты развития нервной системы по сравнению с теми, у кого скачок роста отсутствовал ^{[11, 15]}. В исследовании, проведенном Dharmaraj et al. ^[16], у недоношенных детей, перенесших процесс восстановления темпов роста или скачок роста к 2–3 месяцам скорректированного возраста, отмечались значительно лучшие исходы развития по сравнению с теми, у кого такие процессы не наблюдались [рис. 2 в работе № 16 из списка литературы].

Следовательно, характер постнатального роста является детерминантой более позднего развития. В случае недоношенных детей из группы ОНМТ, критический период времени для восстановления темпов роста или скачка роста соответствует интервалу между 28 днями и 1–2 месяцами скорректированного возраста. Это период, когда запрограммированная скорость роста достигает максимальных значений у недоношенных новорожденных, и восстановление или скачок роста относительно исходной процентили массы тела при рождении совпадает с лучшим развитием. Если требуется вызвать скачок роста у недоношенного ребенка, этот период - самый подходящий.

Рис. 1. Изучение нутрициологической поддержки после выписки из стационара у недоношенных детей. Задача заключается в том, чтобы сдвинуть баланс вправо, в частности, у недоношенных детей в процессе восстановления или с признаками системных заболеваний

Хотя скачок роста может ассоциироваться с лучшим неврологическим развитием, существуют сомнения, связанные с влиянием скачка роста на развитие устойчивости к инсулину и метаболическому синдрому X ^[17], которые выражаются фразой «больше — не значит лучше», даже применительно к недоношенным детям. Существует некоторая подмена понятий, когда термином «скачок роста» описывают рост в период раннего развития.

В большинстве случаев это связано с приростом массы тела и с последующим риском ожирения ^[17]. Указанный феномен был признан в большей степени патологическим, чем физиологичным, поэтому лучше всего избегать подобного развития событий. Однако, увеличение массы тела как таковой, не позволяет получить необходимую информацию о характере данного прироста. Возможно, избежать этого явления нельзя, то есть, после нарушения процесса роста, у всех недоношенных детей «восстановление» или «скачок роста» до некоторой степени неизбежны при попытке устранения причины, лежащей в основе нарушения роста и адекватных норм питания. Степень возможного проявления этого феномена зависит от многих факторов. Наиболее существенными в контексте данного обсуждения являются степень тяжести и длительность нарушения, иными словами, чем тяжелее и длительнее нарушение, тем более выраженным является результирующий дефицит питания. Последующее потребление может оказаться недостаточным как для восполнения дефицита питательных веществ, так и для удовлетворения потребностей для поддержания необходимых процессов развития и нормального роста.

При остром заболевании, как в случае недоношенных детей, отмечается острая недостаточность содержания белка в организме, что не позволяет обеспечить энергетические потребности. В период восстановления дети получают рацион, относительно бедный белком и, таким образом, при выписке из стационара у этих детей оказывается нарушенным баланс питания по соотношению белка и энергии ^[2]. Вскармливание продуктами, содержащими относительно мало белка, но много жира, может ассоциироваться с увеличением интенсивности прироста массы тела и накоплением избыточного жира.

В ходе нескольких исследований проводилось изучение роста после выписки из стационара у недоношенных детей. Хотя был отмечен определенный скачок роста, недоношенные дети не растут также хорошо, как их доношенные сверстники, они имеют меньшие размеры в 3 и 8 лет, а также и во взрослом состоянии.

Возможных причин может быть несколько.

Как указывалось ранее, в рамках режимов кормления, практикуемых в стационарах, в большинстве случаев, если не во всех, питание недоношенных детей из группы ОНМТ является недостаточным, и замедление роста регистрируется уже в первые дни после выписки из стационара ^[2]. Следовательно, может быть пропущен критический период роста. Для недоношенных детей также характерен более высокий уровень заболеваемости, чем для доношенных детей, в течение первого года жизни ^[18], а интеркуррентное заболевание может негативно влиять на рост, вне зависимости от того, находится недоношенный ребенок в стационаре или нет.

До недавнего времени не уделялось достаточного внимания нутрициологическим факторам в патогенезе данной проблемы. В первых исследованиях после выписки из стационара новорожденных детей кормили либо грудным молоком, либо формулой для доношенных детей ^[19]. Оба режима кормления были разработаны для удовлетворения и поддержания потребностей организма и нормального роста доношенных, а не более быстро растущих недоношенных детей со значительными потребностями, определяемыми скачком роста. Следовательно, у этих детей велика вероятность возникновения частичного нутрициологического дефицита в течение первых 6–12 месяцев жизни.

В ходе нескольких исследований изучались эффекты применения у недоношенных детей после выписки из стационара обогащенных формул для искусственного вскармливания, то есть формул с более высоким содержанием питательных веществ, чем формулы для доношенных детей ^[20–32]. Хотя содержание белка в формулах (2.4–3.0 г/100 ккал), размер выборки (32–229 новорожденных детей) и длительность кормления (до 12 месяцев скорректированного возраста) варьировали в разных исследованиях, в 8 из 10 исследований было отмечено улучшение роста, главным образом у мальчиков и недоношенных детей с массой тела при рождении ≤ 1250 г

Недавно Cooke et al. ^[33] сравнили рост и состав тела у недоношенных новорожденных, получавших формулу, обогащенную нутриентами, с формулой для доношенных новорожденных, с контрольной группой недоношенных новорожденных, получающих грудное молоко. У новорожденных детей, получавших формулу, обогащенную нутриентами, регистрировали большую массу тела, большую длину тела и большую окружность головы, чем в других группах. Увеличенный размер тела ассоциировался с увеличением тощей массы и общей массы (в граммах), но не центрально локализованной массы жира или процента жира в теле. Применение формулы, обогащенной нутриентами, с содержанием белка 2.7 г/100 ккал, следовательно, не связано с изменением процесса отложения жира, однако коррелирует с увеличением прироста тощей массы тела (рис. 1).

До выписки из стационара недоношенные новорожденные, получавшие грудное молоко, не росли так же хорошо, как дети, получавшие обогащенные формулы. Следовательно, рекомендуется обогащение грудного молока дополнительными нутриентами ^[4]. Рост улучшается, но еще не достигает показателей недоношенных детей, получающих формулу для недоношенных новорожденных ^[34]. Причины этого явления точно не установлены

Продукты для обогащения отличаются по составу нутриентов, при этом неясно, какой именно нутриент, если вообще об этом можно говорить, соответствует требованиям. Состав грудного молока в значительной степени варьирует и, поскольку нет четких данных по количеству содержащихся в нем питательных веществ, невозможно узнать, что именно получает новорожденный ребенок. В итоге, потребление не вполне удовлетворяет потребности организма, и рост замедляется.

После выписки из стационара у недоношенных детей, получающих грудное молоко, также отмечается более медленный рост по сравнению с теми, кто получает обогащенные формулы ^[26]. Это может быть не так удивительно, как кажется на первый взгляд. До выписки из стационара потребление в меньшей степени отвечает потребностям. Приобретенный дефицит питательных веществ и, следовательно, потребности для восполнения дефицита выше. Зрелое грудное молоко предназначено для удовлетворения потребностей доношенных детей, но не недоношенных детей — у которых потребление должно удовлетворять потребности для поддержания процессов жизнедеятельности, нормального роста, а также скачка роста.

Недавно было проведено пилотное контролируемое клиническое исследование с применением стратификации, где недоношенным детям (750–1800 г) давали необогащенное (n = 20) или обогащенное (n = 19) грудное молоко после выписки из стационара в течение периода до 12 недель ^[35]. В 50% случаев добавляли продукт для обогащения, содержащий, большое количество нутриентов для обеспечения потребления энергии и концентрации белка 80 ккал и 2.2 г/100 мл. Рост был несколько лучше в группе применения продукта для обогащения, что является дополнительным обоснованием рекомендации, в соответствии с которой нужно обогащать грудное молоко для кормления недоношенных новорожденных после выписки из стационара.

Недоношенные дети из группы ОНМТ, в частности, получающие грудное молоко, с большой степенью вероятности оказываются в состоянии нутрициологического дефицита при выписке из стационара и, следовательно, им угрожает более высокий риск задержки роста. Поскольку плохой рост связан с нарушением развития, рекомендуется кормление таких детей обогащенным грудным молоком, если они находятся на грудном вскармливании, или формулой, обогащенной нутриентами, если после выписки из стационара они получают формулу для искусственного вскармливания ^[36]. Вне зависимости от того, какое питание получает ребенок, требуется тщательный контроль роста каждые 2–3 недели, чтобы обеспечить к 1–2 месяцам скорректированного возраста «восстановление интенсивности роста» или «скачок роста» до значений, соответствующих исходной процентили массы тела при рождении. У новорожденных, которые не восстанавливаются и при отсутствии у них признаков системного заболевания (например инфекция мочевыводящих путей и др), необходимо тщательно контролировать уровень белка и при необходимости осуществлять обогащение питания нутриентами.

Автор заявляет об отсутствии конфликта финансовых или других интересов в связи с содержанием статьи. Работа над данной статьей проводилась при поддержке Института питания Нестле.