Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении

И.И. Мебелова

Неонатальный центр ГБУЗ Республики Карелия «Детская республиканская больница», Петрозаводск

Контактная информация:

Мебелова Инесса Исааковна – врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелия, руководитель неонатального центра ГБУЗ Республики Карелия «Детская республиканская больница», Петрозаводск

E-mail: inmebelova@mail.ru

В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. Приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.

В последние десятилетия успехи неонатологии привели к значимому возрастанию показателя выживаемости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоящее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни детей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание – центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери происходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю неделю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифференциацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы соответствовать этому количественному и качественному росту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван [1]. Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расходует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому потребность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у большинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1/3 детей – дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) относительно гестационного возраста [2].

После периода замедленного роста в результате дефицита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catchup growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в группе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте – сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4].

Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ – максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем [5, 6].

Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональными и морфологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопутствующей тяжелой полиорганной патологией.

К основным причинам нарушения питания у недоношенных детей относятся:

• необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;
• низкие запасы гликогена, жира;
• ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоординированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ [7];
• пониженная кислотность желудочного сока;
• снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;
• особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость кишечной стенки [8];
• особенности эндокринной системы ЖКТ [8, 9].

В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для развития пищеварительного тракта, профилактики инфекции и НЭК [10, 11]. Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увеличения провоспалительных цитокинов и хемокинов [12]. Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции [13]. Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длительность парентерального питания и тем самым увеличивают риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы [14–16]. Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питательных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболочки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей [17].

Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо модулировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрицательный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких – бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологическим и функциональным развитием легких [18, 19]. Известный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличивает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы [20].

Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, йод, холин, фолиевая кислота, витамины А, В₆ , В₁₂. Дефицит питания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется процесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.

Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на концентрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС [21, 22].

Нейропротективный эффект питания может быть и опосредованный через противовоспалительный эффект, стимуляцию местного и общего иммунитета, через коммуникативную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота– кишка–мозг), последнее в настоящее время интенсивно изучается [23].

Важно понимать, что предиктором хорошего неврологического исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.

Рис. 1. Зависимость неврологического исхода от темпа прибавки массы тела ребенка (Ehrenkranz R.A. et al., 2006)

В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении интенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответствовала лучшему неврологическому исходу к 18–22 мес скорригированного возраста [24]. Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским церебральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуального потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД – в 2 раза, позднего неонатального сепсиса – на 39%.

Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы [25].

Лучшая клиническая практика вскармливания недоношенных детей сегодня следующая.

• Минимальное энтеральное питание недоношенного ребенка с первых часов жизни (первые 6 ч) – «трофическое».
• Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7–14-м суткам жизни.
• Исключительный приоритет – грудное молоко, обогащение «зрелого» грудного молока при достижении объема питания 80–100 мл/кг в сутки.
• При отсутствии грудного молока – донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных детей.
• Доминирующий показатель оценки энтерального питания – белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).
• Учитывать особые клинические состояния недоношенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболическая болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс [26–30].

В настоящее время противопоказания к раннему назначению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно сужены. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотечение из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимационные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толерантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотермия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами [31].

Современная логистика энтерального питания недоношенных детей может быть представлена следующим образом.

Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ – одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель молозива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем расчет темпов наращивания объема питания принимается индивидуально, но желательно определиться с началом энтерального кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере, не позднее 1–2-х суток жизни. В любом случае задержка начала энтерального питания на 72 ч относится к «позднему началу», что отражено на рис. 2 [29].

Следующий шаг: определить безопасный объем расширения энтеральной нагрузки. По данным последних исследований, объем 15–30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при отсутствии увеличения частоты НЭК [32–34].

В случае отсутствия материнского молока рекомендуется донорское молоко [35, 36]. К сожалению, в нашей стране вопрос об использовании донорского молока для вскармливания новорожденных в широкой практике в настоящее время не решен.

Несмотря на более высокое содержание белка, калорий в грудном молоке матерей недоношенных детей, исключительное вскармливание грудным молоком не позволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной динамике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов [37] (табл. 1).

Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется белок 4–4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000–1800 г – 3,5–4 г/кг в сутки, потребность в кальции – 120–140 мг/кг в сутки, фосфоре – 60–90 мг/кг в сутки.

Сравнительное содержание кальция, фосфора и витамина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 [39].

Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболический ответ на обогащение.

Индивидуализированная фортификация может быть целевой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.

Практические рекомендации по обогащению грудного молока.

• Масса тела ребенка < 1800 г.
• Обогатитель должен содержать белки, витамины и минералы.
• Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.
• Начинать следует со стандартной фортификации.
• При отсутствии соответствующего роста ребенка используется индивидуализированная фортификация.
• Может быть использована как целевая, так и контролируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) [31, 41].

В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован обогатитель грудного молока «PreNanFM 85», который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, таурин, карнитин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Сu, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А, D, Е, К, В1 , В2 , С, ниацин, В6 , фолиевую кислоту, пантотен, В12, биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей грудного молока связано с тем, что гидролизованный белок лучше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоношенного ребенка. Обогащение грудного молока показано недоношенным детям с массой тела 1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипотрофии (< 10-го перцентиля). Обогащается только «зрелое молоко», т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе [31] рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема питания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не оказывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК [42]. В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4 – 1/2 от рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется «полное» обогащение согласно инструкции производителя [31].

Рис. 2. Время начала энтерального питания, в зависимости от гестационного возраста (ГВ)/массы тела при рождении (МТ) (Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E., 2012)

Таблица 1. Рекомендации комитета ESPHGAN-2010. Энтеральное питание недоношенных новорожденных. Рекомендуемое потребление макро- и микронутриентов (Min-max) [38]

Остается открытым вопрос, как долго проводить обогащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекомендациям – до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребенка, по показаниям (масса тела ребенка < 25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше [31]. В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Отсутствие или недостаточное количество грудного молока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомендуется этапная схема искусственного вскармливания недоношенных детей.

Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскармливания детей с массой тела < 1800 г, смесь II этапа (последующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика физического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ [31].

На этапе стационара рекомендуется использование готовых жидких стерильных специализированных смесей. Преимущество данных продуктов заключается в стерильности, отсутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продукта, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.

В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сывороточный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия [1] (табл. 3).

В настоящее время в Российской Федерации для стартового вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт «PreNAN Stage 0». Смесь содержит 100% сывороточный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия – 3,6 г/100 ккал (что соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.

Таблица 2. Сравнительное содержание кальция, фосфора и витамина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) (Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В., 2014)

Таблица 3. Рекомендации по соотношению белок/энергия [43] (Ziegler E., 2007)

Какие преимущества использования 100% сывороточного умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет меньшую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной обструкции, быстрее происходит опорожнение желудка [44, 45], что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации [46, 47], способствует образованию более мягкого стула, удается раньше достичь желаемого объема энтерального питания. Умеренно гидролизованный белок является гипоаллергенным.

В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что снижает осмолярность и способствует профилактике НЭК.

Жировой компонент смеси на 40% представлен среднецепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (LC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накапливаются в основном только в III триместре гестации и активно влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оптимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент – это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в «PreNAN Stage 0» соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 – 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.

Назначение адаптированной смеси для доношенных детей недоношенным детям возможно при достижении массы тела ~3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологическую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) [31, 38]. Адаптированную смесь для доношенных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания доношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.

Рис. 3. Сравнение поступления белка (г/кг в сутки) при внутриутробном росте, стандартной и контролируемой фортификации (Arslanoglu S., 2010)

Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармливание недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ – сложная, но исключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направленных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.

Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расширения энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.

Искусство вскармливания недоношенного ребенка – это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений [48, 49].