О.К.Нетребенко¹, Л.Ф.Казначеева², К.С.Казначеев², Н.С.Ишкова²

¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва;

² Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

При наличии срыгиваний у детей, получающих искусственное вскармливание, педиатры используют в их питании смеси с загустителями, которые позволяют снизить частоту и тяжесть срыгиваний. В последние годы в зарубежных странах и России появилась новая смесь для детей со срыгиваниями («НАН антирефлюкс», «Нестле», Швейцария), в состав которой включен картофельный крахмал. Проведено исследование по оценке влияния смеси «НАН антирефлюкс» на функциональное состояние пищеварительных органов, нутритивный статус и микробиоценоз кишечника у детей первого полугодия жизни. Под наблюдением находилось 35 детей первых месяцев жизни, имеющих срыгивания и получающих искусственное вскармливание. На фоне приема смеси «НАН антирефлюкс» отмечено постепенное снижение частоты и интенсивности срыгиваний и благоприятная динамика показателей микробиоты кишечника: увеличение числа детей с высокими титрами бифидобактерий и снижение уровня условно-патогенной флоры.

Ключевые слова: антирефлюксная смесь, дети первого года жизни, искусственное вскармливание, картофельный крахмал, питание, НАН антирефлюкс

Срыгивания у здоровых детей представляют собой одну из разновидностей функциональных расстройств пищеварения (ФРП) и наряду с коликами и запорами наиболее часто встречаются у детей первых недель и первых месяцев жизни. В современной педиатрической литературе некоторые исследователи определяют срыгивания как неосложненный гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) [1]. ГЭР представляет собой непроизвольный пассивный заброс содержимого желудка в пищевод и ротовую полость [2]. По некоторым данным, неосложненный ГЭР наблюдается почти у 50% новорожденных и, со слов родителей, определяется как «проблема» [3]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в США, неосложненный ГЭР наблюдается у 20% детей в раннем младенчестве [4]. Причины срыгиваний у детей первых недель жизни связаны с анатомическими и физиологическими особенностями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для новорожденных детей характерно горизонтальное положение желудка, развитый пилорический жом, короткий брюшной сегмент пищевода. К физиологическим особенностям можно отнести нарушения перистальтики желудка и кишечника, замедленную эвакуацию содержимого желудка, нарушения координации глотания и перистальтики пищевода [2]. По мере созревания всех отделов ЖКТ происходит постепенное снижение частоты срыгиваний. Функциональные срыгивания не нарушают общих показателей здоровья ребенка, не влияют на прибавку массы тела и не связаны ни с какими патологическими процессами.

При наличии срыгиваний у детей, получающих искусственное вскармливание, педиатры используют в их питании смеси с загустителями, которые позволяют снизить частоту и тяжесть срыгиваний. Существуют две большие группы загустителей, пригодных для использования в детских смесях: камеди (неперевариваемые углеводы) и крахмалы. И камеди и крахмалы, как показали исследования, снижают тяжесть и частоту срыгиваний у детей и используются в питании детей на протяжении последнего десятилетия [5].

Наиболее часто в детских молочных смесях для борьбы со срыгиваниями используют камедь плодов рожкового дерева e410 — нейтральный полисахарид галактоманнан, построенный из мономеров D-маннозы и D-галактозы в соотношении 1 : 4. Источником этой камеди являются плоды средиземноморской акации. Камедь плодов рожкового дерева не расщепляется под воздействием соляной кислоты желудка и не подвержена действию ферментных систем кишечника. С появлением детских смесей, содержащих камеди, неоднократно исследовалась их эффективность и безопасность, что связано с тем фактом, что пищевые волокна, к которым относятся камеди, могут нарушать всасывание микронутриентов из кишечника. По данным D.Bosscher (2000), в исследованиях in vitro было продемонстрировано, что доступность кальция, железа, цинка была ниже при использовании смесей, содержащих камеди, в то же время не отмечено снижение доступности этих микроэлементов при использовании смесей, содержащих крахмалы [6]. Это исследование заставляет с осторожностью отнестись к длительному использованию смесей, содержащих камеди. Кроме того, в работе B.Hegar (2008) была выявлена достоверно более высокая прибавка веса у детей, получавших смеси с камедью по сравнению с группой детей, получавших стандартные смеси [5].

В последние годы в зарубежных странах и России появилась новая смесь для детей со срыгиваниями («НАН антирефлюкс», «Нестле», Швейцария), в состав которой включен картофельный крахмал. Смесь прошла клинические испытания в крупных европейских центрах [7, 8].

Целью нашего исследования являлась оценка влияния смеси «НАН антирефлюкс» на функциональное состояние органов пищеварения, нутритивный статус и микробиоценоз кишечника у детей первого полугодия жизни.

Проведено открытое неконтролируемое исследование. Под наблюдением находились 35 детей (14 девочек и 21 мальчик) в возрасте от 1 до 4 мес (средний возраст — 2,7 ± 0,8 мес).

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие родителей, наличие ФРП в виде срыгиваний, искусственное вскармливание, возраст ребенка от 0 до 4 мес (до начала введения прикорма), отсутствие инфекционных заболеваний. Критерии невключения: грудное вскармливание, наличие прикорма в рационе ребенка, кишечная инфекция в течение предшествующего месяца, отказ родителей от участия в исследовании, органическая патология центральной нервной системы (ЦНС). Исследование одобрено этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета.

Дети принимали смесь «НАН антирефлюкс» в течение 1 мес в количестве, соответствующем возрасту ребенка.

В качестве методов контроля использовались результаты клинического осмотра, занесенные в историю развития ребенка, копроскопии с определением рН кала и бактериологического анализа кала.

Лабораторные показатели исследовались до начала и при завершении исследования (через 1 мес). Копрологическое исследование и определение рН кала проводились по методике Л.В.Козловской, М.А.Мартынова (1975); микробиологический анализ кала на дисбактериоз — по методу В.М.Добрынина, Н.М.Каргальцевой (1996) [9].

Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями отмечена у 16 (17,1%) из 35 детей. У 4 из 35 (11,4%) пациентов ранее отмечались макуло-папулезные высыпания на туловище и конечностях, исчезавшие самопроизвольно или при назначении терапии стандартными антигистаминовыми препаратами. Аллергообследование детей не проводилось.

Анализ течения беременности и родов матерей детей, участвующих в проводимом исследовании, позволяет отметить высокую частоту осложнений: гестоз 1-й половины беременности отмечался у 17 из 35 (48,6%) матерей; гестоз 2-й половины беременности — у 15 (42,9%), угроза прерывания беременности — у 5 (14,3%), фетоплацентарная недостаточность — у 5 (14,3%), анемия — у 10 (28,6%). Во время беременности была выявлена хроническая урогенитальная инфекция у 11 из 35 (31,4%) женщин, хроническая внутриматочная инфекция — у 19 (54,3%). Обострение хронических очагов инфекции наблюдалось у 11 (31,4%), острая респираторная инфекция — у 7 (20,0%). Все наблюдаемые дети родились в результате срочных родов, у 29 из 35 (82,9%) женщин роды были вагинальными, у 6 (17,1%) — оперативными. Осложненное течение родов отмечено у 15 (42,9%) матерей в виде: быстрых родов — у 14,3% женщин, вторичной слабости родовой деятельности — у 2,9%, преждевременного излития околоплодных вод — у 8,5%, обвития пуповины — у 6 (17,1%) Первое прикладывание к груди у 34 из 35 (97,1%) новороженных проведено в родильном зале, у 1 (2,9%) — в первые сутки от рождения. В периоде новорожденности наблюдались признаки ишемически-гипоксического поражения ЦНС у 7 из 35 (20,0%) детей, внутриутробной гипотрофии — у 3 (8,5%). Среднее значение прибавки массы тела до включения в исследование составило 790 ± 210 г; у 9 (25,7%) детей темпы прибавки массы тела были снижены. Возможно, именно отягощенное течение беременности и родов было причиной снижения степени зрелости детей и развития ФРП. Все дети до включения в исследование получали стандартные детские молочные смеси, и у всех детей наблюдались срыгивания.

Частота срыгиваний составляла: 6–7 раз в день — у 8 из 35 (22,9%) детей; 4–5 раз в день — у 13 (37,1%); 2–3 раза в день — у 9 (25,7%); 1–2 раза в день — у 5 (14,3%). При этом совокупная оценка частоты и объема срыгиваний соответствовала: 4 баллам — у 3 из 35 (8,5%) детей, 3 баллам — у 6 (17,1%), 2 баллам — у 21 (60,0%), 1 баллу — у 5 (14,3%).

Нарушение стула в виде разжиженного кала наблюдалось у 8 из 35 (22,9%) детей, запоры — у 1 (2,9%), метеоризм — у 8 (22,9%).

Дисбиотические нарушения выявлены у 33 (94,3%) из 35 детей. Среди нарушений микробиоценоза кишечника наиболее часто встречались: избыточный рост Staphylococcus spp. — у 9 из 35 (25,7%) детей, Klebsiella spp. — у 22 (62,8%), грибов рода Candida — у 4 (11,4%), E. coli с гемолизирующими

свойствами — у 4 (11,4%), пониженное содержание E. coli с нормальными ферментативными свойствами — у 12 (34,3%), изменение ферментативного спектра E. coli — у 4 (11,4%), снижение содержания бифидобактерий — у 7 (20,0%), ассоциации условно-патогенных бактерий наблюдались у 14 (40,0%).

Все пациенты принимали смесь охотно. Аллергических реакций, включая пациентов с наследственной отягощенностью и кожными сыпями в анамнезе, не наблюдалось. Кишечных и респираторных инфекций не отмечено.

Темпы прибавки массы у всех детей соответствовали норме. У 34 из 35 пациентов (97,1%) на момент окончания приема смеси констатирована нормотрофия, у одного (2,9%) — паратрофия.

К концу периода наблюдения у 31 из 35 (88,6%) детей отмечена положительная динамика со стороны синдрома срыгиваний. Из данных, представленных на рисунке 1, видно, что к концу исследования у 21 (60,0%) ребенка срыгивания полностью прекратились, а у троих (9,7%) детей выраженность синдрома срыгиваний составляла 1 балл. Показатели рН кала в наблюдаемой группе также снизились (c 6,1 до 5,5), что является косвенным свидетельством роста молочнокислой флоры, увеличивающей количество лактата в толстой кишке.

Анализ результатов бактериологического анализа кала наблюдаемых детей до и через 1 мес после начала вскармливания смесью «НАН антирефлюкс» выявил положительное влияние исследуемой смеси на состояние микробиоценоза кишечника. Так, к концу исследования у 33 из 35 (94,3%) детей титр бифидофлоры соответствовал норме (рис. 2). Кроме того, количество пациентов, у которых по результатам бактериологического анализа кала выявлялись ассоциации условно-патогенных бактерий, уменьшилось с 13 (37,1%) до 9 (25,7%) (р < 0,05).

В настоящее время смеси с загустителями считаются надежным инструментом снижения частоты и тяжести срыгиваний у детей первых 6 мес жизни. Исследование смесей с различными загустителями показало, что использование камедей может нарушать адекватное усвоение микроэлементов (железо, цинк, медь), кроме того, у взрослых, принимающих камеди, и детей, получавших смеси с камедями, повышается риск аллергических реакций [10, 11]. С этих позиций представляется более благоприятным использование смесей, содержащих в качестве загустителей крахмал. В наших исследованиях благоприятное действие новой смеси связано, прежде всего, с наличием загустителя, представленного высокоочищенным картофельным крахмалом. Преимуществом этого загустителя является его низкая аллергенность, легкая перевариваемость, оптимальная вязкость, позволяющая ускорить время опорожнения желудка. Картофельный крахмал не нарушает всасывание микроэлементов, что позволяет длительно использовать смесь. Дополнительными преимуществами продукта являются умеренно гидролизованный белок, также повышающий скорость эвакуации желудочного содержимого. Так, в ходе проведенных исследований смесей, содержащих умеренно гидролизованный белок для профилактики аллергических болезней у детей, было одновременно выявлено снижение частоты ФРП, в частности, значительное сокращение срыгиваний у детей [12]. Хорошо документировано благоприятное действие пробиотиков на частоту ФРП у младенцев — улучшение моторики ЖКТ [12, 13]. В нашем исследовании включение B. lactis в состав смеси «НАН антирефлюкс» позволило повысить титр бифидобактерий в стуле у детей, снизить распространенность условно-патогенной флоры и за счет снижения рН кишечного содержимого создать условия, благоприятные для роста молочнокислых бактерий. Умеренный гидролиз белка не только снижает риск развития аллергии, но и благоприятен для тех случаев, когда срыгивания связаны с нарушением толерантности к белкам коровьего молока. Наши данные совпадают с данными зарубежным исследователей, проводивших клиническую апробацию смеси «НАН антирефлюкс», содержащей картофельный крахмал в качестве загустителя, пробиотики и умеренно гидролизованный белок [7, 8]. Представленный состав продукта позволяет влиять на целый ряд звеньев патогенеза ФРП у детей, в частности, уменьшать частоту и тяжесть срыгиваний.

Таким образом, проведенные исследования показали эффективность и безопасность нового продукта и позволяют рекомендовать его для вскармливания детей первого полугодия жизни со срыгиваниями в случае отсутствия грудного вскармливания. Дополнительным преимуществом смеси является возможность длительного использования без риска снижения обеспеченности основными эссенциальными микронутриентами.

Казначеева Лариса Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России Адрес: 630091, Новосибирск, ул. Красный проспект, 52 Телефон: (383) 304-0957

Казначеев Константин Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России Адрес: 630091, Новосибирск, ул. Красный проспект, 52 Телефон: (383) 304-0957

Ишкова Наталья Семеновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России Адрес: 630091, Новосибирск, ул. Красный проспект, 52 Телефон: (383) 304-0957

Читайте также: Младенческие срыгивания